Tras más de 6 años como abogada especialista en Derecho Sanitario de PEREZ TIRADO ABOGADOS he podido comprobar que una de las dudas más frecuentes que nos plantean nuestros clientes, entre otras que iremos respondiendo en próximos post, hace referencia a la historia clínica.

El derecho de acceso a la historia clínica está regulado por Ley, y en consecuencia, su solicitud debe cumplir unos mínimos requisitos.

Su regulación está contenida en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Derecho sanitarioEn esta Ley se reconoce al paciente su derecho de acceso a la documentación clínica y a obtener copia de los datos que figuren en su Historia Clínica, existiendo dos limitaciones, una de ellas referidas a las anotaciones subjetivas que puedan figurar en la misma, y la segunda, a las observaciones que pueden perjudicar la intimidad de terceras personas.

En Cataluña este derecho de acceso se regula en la Llei 21/2000, del 29 de desembre, sobre els drets d’informació concernent la salut i l´autonomia del pacient.

¿Dónde debe solicitarse?

La solicitud de la Historia Clínica debe realizarse en las Unidades de Atención al Paciente o Departamentos de Admisiones y Documentación Clínica que tienen los propios Centros hospitalarios y asistenciales, y si se trata de una consulta médica privada, en la propia consulta.

Los trámites para su solicitud son:

-. Cumplimentar la solicitud del centro.
-. Para su recogida, debe acudir personalmente el interesado o delegarlo en otra persona debidamente autorizada por él (deberá llevar consigo la debida autorización para que pueda retirarla).
-. Firmar el documento de entrega.

¿Cuál es el contenido de la Historia Clínica?

La ley en su artículo 3 define la Historia Clínica como: “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial

Y en su artículo 14 señala: “comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos”.

En su articulado establece un listado de documentación que considera el contenido mínimo de la historia clínica, consistente en:

-. Los informes médico-asistenciales (de ingreso, de alta hospitalaria, etc…).
-. Las órdenes médicas.
-. Los informes de exploraciones complementarias.
-. El documento de consentimiento informado.
-. Las hojas de interconsulta.
-. El informe de anestesia.
-. El informe de quirófano.
-. Curso clínico.
-. Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
-. El informe de anatomía patológica.
-. Exploraciones complementarias (radiografías, analíticas, TAC, ecografías, etc…).

 ¿Quién puede solicitar la Historia Clínica?

-. El propio titular.
-. Cualquier persona que el titular autorice (con la debida acreditación).
-. En el caso de pacientes menores de edad o de personas incapacitadas legalmente, podrá solicitarla el tutor o su representante legal (acreditándolo debidamente con el libro de familia en el caso de los padres).
-. En el caso de pacientes fallecidos, podrán solicitarla las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho (se precisa la debida acreditación), salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite.
-. La autoridad judicial.

 ¿Ante la denegación del derecho de acceso, qué podemos hacer?

En el caso de que un Centro hospitalario o sanitario nos deniegue el acceso a nuestra Historia Clínica podremos:

-. Interponer una reclamación a la Agencia Española de Protección de Datos.
-. Acudir a los Tribunales para su solicitud.

Ana Mª Seijas Pérez
Abogado Especialista en Derecho Sanitario
PEREZ TIRADO ABOGADOS

 

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